C 短期給付事業関係諸様式
更新日: 2025年02月25日
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I. 現金給付
療養費関係
(1) 療養費・家族療養費請求書 Excel 形式:65 KB
(2) 診療報酬領収済明細書(国内・歯科・調剤) Excel 形式:37 KB
(3) <海外での療養> 領収明細書および日本語訳 様式B PDF 形式:266 KB
(4) <海外での療養> 診療内容明細書(医科・調剤の場合)および日本語訳 様式A PDF 形式:273 KB
(5) <海外での療養> 診療内容明細書(歯科の場合)および日本語訳 様式C PDF 形式:446 KB
(6) <海外での療養>同意書 PDF 形式:117 KB
移送費関係
(7) 移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:44 KB
出産費関係
(8) 出産費請求書 兼 産前産後休業掛金免除申出書 Excel 形式:70 KB
出産される方へのご案内 PDF 形式:717 KB <NEW> 令和6年度以降に出産される方向け
埋葬料関係
(9) 埋葬料・家族埋葬料請求書 Excel 形式:64 KB
その他の現金給付関係
(10)支払未済の給付金請求書 Excel 形式:33 KB
(11) 外来年間合算高額療養費支給申請書 PDF 形式:118 KB
II. 休業給付
傷病手当金関係
(1) 傷病手当金・同附加金請求書 Excel 形式:71 KB
(2)傷病手当金試算シート Excel 形式:70 KB
(2-2) 報酬支給額証明書 Excel 形式:124 KB
育児休業手当金関係
(3)育児休業手当金請求書 兼 育児休業等掛金免除申出書 Excel 形式:141 KB
令和7年3月休業分まで
(3)育児休業手当金・支援手当金請求書 兼 育児休業等掛金免除申出書.xlsxExcel 形式:178 KB<NEW>
令和7年4月休業分から
(3-1)配偶者が配偶者育児休業等をすることができないことの申告書.pdf PDF 形式:379 KB<NEW>
様式(3)の添付書類
(3-2)雇用保険の適用に関することの証明書 .pdf PDF 形式:187 KB<NEW>
様式(3-1)の添付書類
(3-3)賃金支払状況についての証明書.pdf PDF 形式:205 KB<NEW>
様式(3-1)の添付書類
(3-4)育児休業取得証明書.pdf PDF 形式:57 KB<NEW>
様式(3-1)の添付書類
(3-5)育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 PDF 形式:345 KB<NEW>
令和7年4月休業分(子が1歳または1歳6か月に達している場合)、令和7年4月1日以降に子が1歳および1歳6か月に達する月の請求書に添付してください。
(3-6) 入所申込内容証明願 Excel 形式:25 KB
令和7年3月休業分まで。令和7年4月休業分から使用できなくなります。
(4)勤務しなかった期間における報酬支払証明書 Excel 形式:46 KB
介護休業手当金関係
(5) 介護休業手当金請求書 Excel 形式:118 KB
その他の休業給付関係
(6) 休業手当金請求書 Excel 形式:72 KB
(7) 出産手当金請求書 Excel 形式:76 KB
III. 災害給付
(1) 弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel 形式:42 KB
(2) 弔慰金罹災証明書 Excel 形式:25 KB
(3) 災害見舞金請求書 Excel 形式:39 KB
(4) 災害見舞金罹災証明書 Excel 形式:17 KB
IV. その他
(1) 限度額適用認定申請書 Excel 形式:44 KB
→組合員の市区町村民税が非課税の場合は、「非課税証明書」を添付してください。
(2)福祉医療費助成制度該当者報告書 Excel 形式:37 KB
(3) 特定疾病療養認定申請書 Excel 形式:40 KB
(4) 医療費明細書交付申請書 Excel 形式:32 KB
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