C 短期給付事業関係諸様式
更新日: 2024年03月05日
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I. 現金給付
(1) 療養費・家族療養費請求書 Excel 形式:65 KB
(2) 診療報酬領収済明細書(国内・歯科・調剤) Excel 形式:37 KB
(3) <海外での療養> 領収明細書および日本語訳 様式B PDF 形式:266 KB
(4) <海外での療養> 診療内容明細書(医科・調剤の場合)および日本語訳 様式A PDF 形式:273 KB
(5) <海外での療養> 診療内容明細書(歯科の場合)および日本語訳 様式C PDF 形式:446 KB
(6) <海外での療養>同意書 PDF 形式:117 KB
(7) 移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:44 KB
(8) 出産費請求書 兼 産前産後休業掛金免除申出書 Excel 形式:70 KB <NEW>
(9) 埋葬料・家族埋葬料請求書 Excel 形式:64 KB
(10) 支払未済の給付金請求書 Excel 形式:31 KB
(11) 外来年間合算高額療養費支給申請書 PDF 形式:118 KB
出産される方へのご案内 PDF 形式:707 KB 令和5年年度まで
出産される方へのご案内 PDF 形式:717 KB <NEW> 令和6年度以降
II. 休業給付
(1) 傷病手当金・同附加金請求書 Excel 形式:71 KB
(2)傷病手当金試算シート Excel 形式:70 KB
(2-2) 報酬支給額証明書 Excel 形式:124 KB
(3) 育児休業手当金請求書 兼 育児休業等掛金免除申出書 Excel 形式:141 KB <NEW>
(3-2) 保育待機状態証明願 Excel 形式:24 KB
(3-3) 入所申込内容証明願 Excel 形式:25 KB
(4) 勤務しなかった期間における報酬支払証明書 Excel 形式:45 KB
(5) 介護休業手当金請求書 Excel 形式:118 KB
(6) 休業手当金請求書 Excel 形式:72 KB
(7) 出産手当金請求書 Excel 形式:76 KB
III. 災害給付
(1) 弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel 形式:42 KB
(2) 弔慰金罹災証明書 Excel 形式:25 KB
(3) 災害見舞金請求書 Excel 形式:39 KB
(4) 災害見舞金罹災証明書 Excel 形式:17 KB
IV. その他
(1) 限度額適用認定申請書 Excel 形式:44 KB
→組合員の市区町村民税が非課税の場合は、「非課税証明書」を添付してください。
(2)福祉医療費助成制度該当者報告書 Excel 形式:37 KB
(3) 特定疾病療養認定申請書 Excel 形式:40 KB
(4) 医療費明細書交付申請書 Excel 形式:32 KB
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