短期給付(限度額・医療・休業給付・出産等)関係の様式
更新日: 2025年03月21日
用紙の名称をクリックすると新しい窓が開き、用紙が表示されますので、保存するか印刷して使用してください。
提出される際は、それぞれの用紙の注意事項をよく読んで記載してください。
短期給付関係【限度額・医療・休業給付・出産等】
限度額適用認定申請書 PDF 形式:84 KB
特定疾病療養受療証申請書 PDF 形式:132 KB
(限度額適用)・標準負担額減額認定申請書(低所得者申請用) PDF 形式:124 KB
医療関係(療養費・移送費)
療養費・家族療養費請求書 PDF 形式:243 KB
療養費請求時の注意点 保険証(組合員証)を持たずに受診された方へ PDF 形式:84 KB
診療報酬領収済明細書(医科) PDF 形式:82 KB
診療報酬領収済明細書(歯科) PDF 形式:117 KB
診療報酬領収済明細書(あんま・マッサージ) PDF 形式:99 KB
診療報酬領収済明細書(はり・きゅう) PDF 形式:100 KB
調剤報酬領収済明細書 PDF 形式:43 KB
海外様式A:診療内容明細書(歯科以外) PDF 形式: 153KB
海外様式C:歯科診療内容明細書 PDF 形式: 52KB
海外様式B:領収明細書(医科・歯科共通) PDF 形式: 36KB
海外療養費用:調査に関わる同意書(海外療養費請求用) PDF 形式: 43KB
同意書(あんま・マッサージ) PDF 形式:111 KB
同意書(はり・きゅう) PDF 形式:100 KB
移送費・家族移送費請求書 PDF 形式:113 KB
移送を必要とする医師の意見書 PDF 形式:19 KB
生血を必要とする医師の意見書 PDF 形式:19 KB
休業給付関係
傷病手当金・附加金請求書 PDF 形式:461 KB
傷病手当金・附加金請求書<非常勤職員(フルタイム除く)、再任用短時間 用> PDF 形式:196 KB
給付される傷病手当金(同附加金)から
掛金の控除を希望する場合 共済掛金控除依頼書 PDF 形式:79 KB
償還金の控除を希望する場合 貸付金控除依頼書 PDF 形式:84 KB
傷病手当金試算シート Excel 形式: 57KB
介護休業手当金(変更)請求書 PDF 形式:101 KB
休業手当金請求書 PDF 形式:188 KB
育児休業手当金(変更)請求書 PDF 形式:228 KB
育児休業手当金(1歳超分)請求書 PDF 形式:187 KB
育児休業手当金支給対象期間 延長事由認定申告書 PDF 形式:187 KB
出産手当金請求書 PDF 形式:220 KB
出産関係
出産費・同附加金、家族出産費・同附加金請求書(制度利用なし及び直接支払制度用) PDF 形式:698 KB
出産費・同附加金、家族出産費・同附加金請求書(受取代理制度用) PDF 形式:681 KB
死亡関係
埋葬料・附加金、家族埋葬料・附加金請求書 PDF 形式:208 KB
第三者加害関係(交通事故等)
損害賠償申告書 PDF 形式:43 KB
事故報告書 PDF 形式:53 KB
事故発生状況報告書 PDF 形式:46 KB
誓約書 PDF 形式:28 KB
同意書 PDF 形式:58 KB
災害給付関係
災害見舞金請求書 PDF 形式:155 KB
災害状況報告書 PDF 形式:70 KB
弔慰金・家族弔慰金請求書 PDF 形式:166 KB
その他(医療費助成制度の適用等の届等)
医療費助成制度の適用・適用停止の届 PDF 形式:144 KB
育児休業手当金支給額証明書発行願 PDF 形式:70 KB
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