療養費等の支給要件と添付書類

更新日: 2022年12月01日

療養費、家族療養費の請求は「療養費・家族療養費請求書(注記1)」に、下記支給要件ごとの添付書類を添えて所属所を通じて共済組合に提出してください。

注記1 「療養費・家族療養費請求書」は、診療月、医療機関診療科、入院・外来、受診者の単位ごとに作成してください。

自費診療扱いとなり、全額自己負担した場合

支給要件

組合員資格取得手続き中で、組合員証が手元に届いていない時に診療を受けた場合
旅先での急病などで、組合員証を携帯していない場合

添付書類

(1)医療機関が発行する「レセプト(診療報酬明細書)」
注記2 通常受診時にもらう診療明細書とは異なるものですのでご注意ください
(2)「領収書」(原本)

または上記(1)(2)に代えて

医科受診の場合
診療報酬領収済明細書(医科) PDF 形式:82 KB

歯科受診の場合
診療報酬領収済明細書(歯科) PDF 形式:117 KB

薬局利用の場合
調剤報酬領収済明細書 PDF 形式:43 KB

国民健康保険などの資格喪失後受診による場合

支給要件

被扶養者の認定手続き中などにより、誤って以前加入していた健康保険の保険証を使用し医療機関にかかった後、その健康保険組合から医療費の請求があり、返還した場合

添付書類

医療費を返還した際の領収書(原本)
健康保険組合等から送付されたレセプト(診療報酬明細書)

海外で診療を受けた場合

支給要件

外国に出張中(海外留学中)、又は旅行中、その地において診療を受けた場合

注意事項

渡航する際には、それぞれの様式を印刷し、海外に持参のうえ、医療機関で記入してもらってください。
邦訳については、どなたによるものでも差し支えありませんが、翻訳者の住所・氏名を記入してください。請求時に必要です。
療養を目的として海外に出向き診療をうけたときや、国内では保険対象外の診療や薬剤等であるときは支給対象となりません。

添付書類

海外医科診療の場合

海外様式A:診療内容明細書(歯科以外) PDF 形式:267 KB

海外様式B:領収明細書(医科・歯科共通) PDF 形式:75 KB

領収書(原本)
海外に渡航した事実を証明する書類の写し(注記3)

海外療養費用:調査に関わる同意書(注記4) PDF 形式:70 KB

海外歯科診療の場合

海外様式C:歯科診療内容明細書 PDF 形式:110 KB

海外様式B:領収明細書(医科・歯科共通) PDF 形式:75 KB

領収書(原本)
海外に渡航した事実を証明する書類の写し(注記3)

海外療養費用:調査に関わる同意書(注記4) PDF 形式:70 KB

注記3 航空券、パスポートなどの写し
注記4 共済組合が海外の医療機関に対して受診内容等を照会することについて、診療を受けた本人の同意書

治療用装具を購入した場合

支給要件

医師が治療上必要と認め、業者が作成したコルセット等、直接的な治療効果が認められる装具を購入した場合

注意事項

原則として治療用装具の療養費支給基準に定められているものに限ります。
治療上必要な装具に限り支給されるもので、日常生活や職業上必要なもの、あるいは美容を目的とするものは対象外です。

添付書類

医師の意見書及び装具装着証明書(原本)
装具の領収書(原本)
注記5 装具の明細が記載されていない場合は別紙明細書も必要
靴型装具に係る請求の場合は「装具の写真」

小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した場合

支給要件

9歳未満の小児で、小児弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズを購入した場合

注意事項

支給対象額に上限があります。

添付書類

治療用眼鏡等の作成指示書等(患者の検査結果を含む)の写し
治療用眼鏡等購入の際の領収書(原本)

弾性着衣等を購入した場合

支給要件

腋窩、骨盤内の広範なリンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫の重篤化予防を目的とした弾性着衣等(弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ及び弾性包帯)を購入した場合

注意事項

支給対象疾病は、リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍(悪性黒色腫、乳腺をはじめとする腋窩内のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍、子宮悪性腫瘍、子宮附属器悪性腫瘍、前立腺悪性腫瘍及び膀胱をはじめとする泌尿器系の骨盤内のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍)の術後に発生する四肢のリンパ浮腫です。対象疾病以外の静脈溜治療用ストッキング等は対象外です。
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位毎に2着を限度とします。また、再購入は前回購入後6か月経過後に限ります。
弾性包帯は、医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限ります。

添付書類

医師の弾性着衣等の装着指示書(原本)(装着部位、病名、手術日等が明記されているもの)
領収書(原本)

柔道整復師の施術を受けた場合

支給要件

柔道整復師法に基づく打撲、捻挫、骨折、脱臼等の施術を受けた場合

注意事項

ただし骨折、脱臼の施術は医師の同意が必要です。
受領委任契約を結んでいる柔道整復師の場合は窓口負担は3割となります。
日常生活による単なる疲れ、肩こりや慰安目的のマッサージ代わりの利用は対象外です。

はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けた場合

支給要件

はり、きゅうの施術は、神経痛、リュウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頚椎捻挫後遺症であって、病院などで医師の治療を受けてもその効果が現れていないもので医師の同意を得た場合

あんま、マッサージの施術は、筋麻痺、関節拘縮等の医療上真に必要のあるもので、医師の同意を得た場合

注意事項

はり・きゅうは、疼痛を主症とする慢性病で、医師による適当な治療手段がないものを適応疾病としていますので、神経痛や腰痛症など支給対象が限られています。
マッサージの施術においては、脳出血等による片麻痺(半身麻痺、半身不随)及び筋麻痺関節拘縮等、主として麻痺に対するもので、医師の同意を得てマッサージ師の施術を受けた場合。