組合員証及び被扶養者証が使用できなかったとき

 共済組合の療養に関する給付は、療養・家族療養の給付(現物給付)を原則としますが、次の事由により療養・家族療養の給付を受けられない場合は、組合員の請求に基づいて療養費・家族療養費(現金給付)を支給します。
 「療養費(家族療養費)請求書」に、必要書類を添付し、所属所を経て共済組合に提出してください。

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届出用紙

• 療養費・一部負担金払戻金・高額療養費請求書
• 家族療養費(同附加金)・高額療養費請求書

1  自費診療扱いとなり、全額自己負担した場合

支給要件

• 居住地に保険医療機関が設置されていないため、やむを得ず非保険医療機関で治療を受けたとき。
• 病気又は負傷の状況が緊急のため、組合員証を持参することができず保険医療機関で治療を受けたとき。
• 組合員証を携帯しないで旅行し、病気又は負傷により保険医療機関で治療を受けたとき。

添付書類

• 領収書(原本)
• 診療報酬明細書(医療機関記載の原本)

注意事項

 「領収明細書」ではなく、病名の記載された「診療報酬明細書(レセプト)」が必要です。

2  誤って以前加入していた保険者の保険証を使用した場合

支給要件

被扶養者などが、共済組合認定後も以前に加入していた健康保険の保険証で受診してしまい、その健康保険組合から医療費の請求があり返還した場合。

添付書類

• 医療費を返還した際の領収書(原本)
• 返還した健康保険制度から発行された診療報酬明細書(レセプト)

注意事項

 診療報酬明細書は返納金を納付後、誤って使用した保険証の保険者へ請求すると封筒に入れて送付されてきますので、開封せずに添付してください。

3  海外で診療を受けた場合

支給要件

海外に出張中又は旅行中において診療を受けた場合。

注意事項

• 「海外での療養」を目的とした場合は給付対象となりません。
• 海外で支払った医療費と、海外で療養を受けた医療内容を日本の健康保険制度に置換えて算定した額を比較して、少ないほうの額を給付します。
• 診療内容明細書や領収明細書に記載漏れがある場合、日本語訳がない場合は受付できませんのでご注意ください。

添付書類

• 領収書(原本)
• 領収明細書
• 健康保険用国際疾病分類表  注記1:医科の場合のみ
• 診療内容明細書  注記2:医科の場合のみ
• 歯科診療内容明細書  注記3:歯科の場合のみ

4  治療上必要な装具を装着した場合

 (1)  治療上必要なコルセット等の装具を購入した場合

支給要件

 医師が治療上必要と認めた関節用装具、コルセット、サポーター、四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣などの治療用装具を購入した場合。
 ただし、療養費支給基準により定められた装具の価格を基準とし、この基準を超える分については給付対象となりません。
 治療上必要な装具に限り支給されるもので、日常生活や職業上必要なもの、あるいは美容を目的とするものも給付対象となりません。

添付書類

• 領収書(原本)
• 内訳書(原本) 注記4:領収書に内訳がない場合
• 治療用装具を必要とする医師の診断書(原本)

注意事項

• 「治療用装具の装着を必要とする」というような内容の診断書でなければ受付できません。
• 診断書の証明日より、補装具店の領収書の日付がそれより前になっている場合は受付できません。

(2)  治療上必要な弱視用眼鏡を購入した場合

支給要件

9歳未満の小児が小児弱視等の治療用眼鏡等による治療を行った場合。

注記5:購入された眼鏡が基準額の上限38,461円を超える場合、一律26,922円(7割)、30,768円(8割)となります。

添付書類

• 領収書(原本)
• 治療用眼鏡等の作成指示等の写し
• 患者の検査結果(傷病名)が書いてあるもの

5  柔道整復師の施術を受けた場合

支給要件

柔道整復師に基づく打撲、捻挫、骨折、脱臼等の施術を受けた場合。

注意事項

ただし骨折、脱臼の施術は医師の同意が必要です。
受領委任契約を結んでいる柔道整復師の場合は窓口負担は3割となります。

6  はり・きゅう・マッサージの施術を受けた場合

支給要件 

 はり・きゅうの施術は、神経痛、リュウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頚椎捻挫後遺症等であって、病院などで医師の治療を受けてもその効果が現れていない場合。
 はり・きゅうは、疼痛を主症とする慢性病で、医師による適当な治療手段がないものを適応疾病としていますので、神経痛や腰痛症など給付対象が限られています。
 ただし、はり・きゅうの施術を行うことが適当であるとの医師の同意があれば、給付対象となります。
 マッサージの施術においては、脳出血等による片麻痺(半身麻痺、半身不随)及び筋麻痺関節拘縮等、主として麻痺に対するもので、医師の同意を得てマッサージ師の施術を受けた場合。

添付書類

• 療養費支給申請書(原本)
• 医師の同意書(原本)

7  輸血の生血液代

支給要件

親子、兄弟、配偶者等の親族以外の方から輸血のため生血液(保存血液は対象外)の提供を受けた場合

添付書類

• 領収書(原本) 注記6:供血者ごとに供血量、輸血年月日、金額が表示
• 輸血を必要とする医師の証明書(原本)

8 診療を受けるため医療機関に移送された場合

支給要件

組合員及び被扶養者が重度な傷病で医療機関までの移動が困難なときや緊急、その他やむ得ないと共済組合が認めた場合のみ給付されます。

注意事項

該当するかの判断は難しいため、請求前に給付班の担当者にご連絡ください。

届出用紙

移送費・家族移送費請求書

添付書類

• 医師の証明(請求書に項目欄有り)
• 移送に要した費用の領収書(原本)
• 移送の方法や経路が表示してある地図等

ポイント解説

Q1

  旅先で急な病気にかかりましたが、組合員証を所持していません。どうしたらよいでしょうか。

A1

  組合員や家族が病気やケガをしたときには、共済組合の組合員証を病院などの窓口に提出して治療を受ける方法によって給付を受ける(現物給付方式)ことが原則ですが、この方法によって治療を受けることが困難なため、自費で受診した場合であっても、請求があればその費用が支給される場合があります(療養費・家族療養費の給付)。
  その場合は、必ず診療報酬明細書、調剤報酬明細書をもらってください。