3短期給付

様式のPDFファイルには、一部の様式を除いて記入例がついていますので、書類作成の際にご参照ください。

3-2 出産費・附加金 家族出産費・附加金 請求書 PDF 形式:191 KB

3-3 出産費・家族出産費内払金支払依頼書.pdf PDF 形式:165 KB

3-4 療養費等請求書 PDF 形式:278 KB

3-5 治療用装具製作指示装着証明書 PDF 形式:232 KB

3-6 診療報酬領収済明細書(医科).pdf PDF 形式:140 KB

3-7 診療報酬領収済明細書(歯科).pdf PDF 形式:159 KB

3-10 限度額適用認定申請書 PDF 形式:251 KB

3-11 特定疾病療養認定申請書.pdf PDF 形式:134 KB

3-12 傷病手当金・附加金請求書.pdf PDF 形式:278 KB

3-13 育児休業手当金(変更)請求書.pdf PDF 形式:315 KB

3-15 育児休業に関する証明書.pdf PDF 形式:155 KB

3-16 休業手当金請求書.pdf PDF 形式:231 KB

3-17 出産手当金請求書.pdf PDF 形式:237 KB

3-18 介護休業手当金請求書.pdf PDF 形式:277 KB

3-19 災害見舞金請求書.pdf PDF 形式:156 KB

3-20 住居被害状況明細書.pdf PDF 形式:144 KB

3-21 家財被害状況明細書.pdf PDF 形式:312 KB

3-22 弔慰金・家族弔慰金請求書.pdf PDF 形式:165 KB

3-23 埋葬料・附加金 家族埋葬料・附加金 請求書 PDF 形式:188 KB

3-24 限度額適用・標準負担額減額認定申請書.pdf PDF 形式:215 KB

3-26 公費医療助成 認定・取消届出書 PDF 形式:229 KB

3-28 報酬支払額証明書.pdf PDF 形式:166 KB

3-29 (悪性腫瘍の術後・原発性)弾性着衣等装着指示書.pdf PDF 形式:125 KB

3-30 慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための弾性着衣等装着指示書.pdf PDF 形式:116 KB

3-31 損害賠償申告書.pdf PDF 形式:125 KB

3-32 事故発生状況報告書.pdf PDF 形式:187 KB

3-33 療養の状況報告書.pdf PDF 形式:175 KB

3-34 同意書.pdf PDF 形式:106 KB

3-35 念書.pdf PDF 形式:113 KB

3-36 誓約書.pdf PDF 形式:112 KB

3-37 示談及び治癒報告書.pdf PDF 形式:162 KB

3-38 施術料金領収済明細書.pdf PDF 形式:150 KB

3-39 同意書(はり及びきゅう療養費用).pdf PDF 形式:154 KB

3-40 同意書(あん摩マッサージ指圧療養費用).pdf PDF 形式:164 KB

3-60 情報連携に係る同意書.pdf PDF 形式:80 KB

3-61 調査に関わる同意書(海外療養費).pdf PDF 形式:134 KB

様式A 診療内容明細書(歯科以外)・様式Aの邦訳(海外療養費).pdf PDF 形式:277 KB

様式B 領収明細書(医科・歯科共通)・様式Bの邦訳(海外療養費).pdf PDF 形式:269 KB

様式C 歯科診療内容明細書・様式Cの邦訳(海外療養費).pdf PDF 形式:449 KB

関連サイト

高知県教職員互助会の様式