様式ダウンロード(資格編)Word,Excel形式
更新日: 2024年03月11日
異動関係
1-1 組合員資格取得届書 Excel 形式:83 KB(2024年3月11日更新)
1-2 組合員異動報告書(転入用) Excel 形式:59 KB(2024年3月11日更新)
1-3 組合員異動報告書(転出用) Excel 形式:44 KB(2024年3月11日更新)
被扶養者関係
2-1-1 被扶養者申告書【認定用】 Excel 形式:73 KB(2023年10月27日更新)
2-1-2 被扶養者申告書【取消用】 Excel 形式:80 KB(2022年3月22日更新)
2-4 扶養理由申立書 Word 形式:38 KB(2023年3月14日更新)
2-7 扶養協議書 Excel 形式:31 KB(2023年3月14日更新)
※2-2、2-3、2-5、2-6はPDF様式をご使用ください。
組合員証関係
3-1 組合員証等記載事項等変更(訂正)申告書 Excel 形式:59 KB(2023年2月15日更新)
3-2 再交付申請書 Excel 形式:35 KB(2022年3月22日更新)
3-3 組合員証等紛失届 Excel 形式:20 KB(2022年3月22日更新)
3-4 組合員証等回収不能届 Excel 形式:28 KB(2022年3月22日更新)
証明証関係
4-1 資格喪失(取消)証明書発行願 Excel 形式:45 KB(2022年3月22日更新)
4-2 船員組合員療養補償証明書 Excel 形式:24 KB(2022年3月22日更新)
4-3 特定疾病療養受療認定申請書 Excel 形式:33 KB(2022年3月22日更新)
4-4 限度額適用認定申請書 Excel 形式:37 KB(2022年3月22日更新)
給付金口座関係
5-1 短期給付金口座振込申出書 Excel 形式:31 KB(2022年3月22日更新)
5-2遺族(相続人)届出書 Excel 形式:40 KB(2022年3月22日更新)
任意継続組合員関係
6-1 任意継続組合員申出書 Excel 形式:47 KB(2023年1月20日更新)
6-2 任意継続組合員資格喪失申出書及び還付請求書 Word 形式:31 KB(2022年3月22日更新)
6-3 任意継続組合員被扶養者取消申出書 Word 形式:25 KB(2022年3月22日更新)
6-7 任意継続掛金払込証明書発行願 Excel 形式:13 KB(2022年3月22日更新)
6-9 任意継続被扶養者申告書 Excel 形式:25 KB(2022年3月22日更新)
その他
12-1 個人番号届書 Excel 形式:18 KB(2022年10月27日更新)
12-2 申立書 Excel 形式:18 KB(2022年3月22日更新)
12-3 『医療費のお知らせ』発行願 Excel 形式:25 KB(2022年3月22日更新)
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader(旧Adobe Acrobat Reader)が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。