資格得喪関係の申請書等用紙
更新日: 2024年01月30日
PDF形式又はワード(エクセル)形式のいずれかをダウンロードして使用してください。
注記1:組合員異動報告書(番号変更用)(整理番号3-1)、組合員等住所変更届(整理番号4)、年金加入期間等報告書(整理番号6)の記入例は令和4年4月から様式が変更となります。
注記2:短期組合員資格取得届(整理番号2-1)、短期組合員 所属所・任用形態等 変更報告書(整理番号3-3)、短期組合員退職届書(整理番号3-4)については、臨時的任用職員及び非常勤職員等の手続の際に使用してください。
注記3:改定された組合員異動報告書(整理番号3)、一般組合員資格喪失届書(整理番号3-5)は、令和6年1月1日から適用になります。令和5年12月31日付け退職及び転出並びに異動については、従前どおりの処理をお願いします。
PDF形式
一般組合員資格取得・転入届書(整理番号2) PDF 形式:723 KB
短期組合員資格取得届(整理番号2-1) PDF 形式:615 KB
職員調書(整理番号2-2) PDF 形式:315 KB
組合員異動報告書(整理番号3)※令和6年1月1日から適用 PDF 形式:409 KB
組合員証等滅失届(整理番号3-2) PDF 形式:101 KB
短期組合員所属所・任用形態等変更報告書(整理番号3-3) PDF 形式:2683 KB
短期組合員退職届書(整理番号3-4) PDF 形式:481 KB
一般組合員資格喪失届書(整理番号3-5)※令和6年1月1日から適用 PDF 形式:1719 KB
資格喪失証明書交付申出書 PDF 形式:77 KB
注記:資格喪失後、資格喪失証明書が必要となる場合は、「資格喪失証明書交付申出書」を資格喪失関係書類と併せて提出してください。
組合員等住所変更届(整理番号4) PDF 形式:87 KB
年金加入期間等報告書(整理番号6) PDF 形式:163 KB
個人番号申告書(整理番号7) PDF 形式:139 KB
同意書(情報連携用)(整理番号7-2) PDF 形式:105 KB
組合員証等再交付申請書(整理番号8) PDF 形式:95 KB
組合員証等記載事項等変更申告書(整理番号9) PDF 形式:139 KB
被扶養者認定(取消)申告書(整理番号10) PDF 形式:461 KB
扶養事実申立書(特別認定(各種学校の学生・生徒を除く。))(整理番号11) PDF 形式:156 KB
扶養事実申立書(各種学校の学生・生徒の特別認定)(整理番号12) PDF 形式:151 KB
雇用及び給与支給(見込)証明書(整理番号13) PDF 形式:96 KB
送金等事実申立書(整理番号15) PDF 形式:87 KB
扶養順位協議決定書(整理番号16) PDF 形式:74 KB
証明書(整理番号17) PDF 形式:65 KB
無職無収入申立書(整理番号17-2) PDF 形式:64 KB
ワード又はエクセル形式
一般組合員資格取得・転入届書(整理番号2) Excel 形式:68 KB
短期組合員資格取得届(整理番号2-1) Excel 形式:39 KB
職員調書(整理番号2-2) Excel 形式:52 KB
組合員異動報告書(整理番号3)※令和6年1月1日から適用 Excel 形式:54 KB
組合員証等滅失届(整理番号3-2) Word 形式:41 KB
短期組合員所属所・任用形態等変更報告書(整理番号3-3) Excel 形式:207 KB
短期組合員退職届書(整理番号3-4).xlsx Excel 形式:34 KB
一般組合員資格喪失届書(整理番号3-5)※令和6年1月1日から適用 Excel 形式:506 KB
資格喪失証明書交付申出書 Excel 形式:14 KB
注記:資格喪失後、資格喪失証明書が必要となる場合は、「資格喪失証明書交付申出書」を資格喪失関係書類と併せて提出してください。
組合員等住所変更届(整理番号4) Excel 形式:133 KB
年金加入期間等報告書(整理番号6) Excel 形式:123 KB
個人番号申告書(整理番号7) Excel 形式:74 KB
同意書(情報連携用)(整理番号7-2) Word 形式:25 KB
組合員証等再交付申請書(整理番号8) Word 形式:22 KB
組合員証等記載事項等変更申告書(整理番号9) Word 形式:33 KB
被扶養者認定(取消)申告書(整理番号10) Excel 形式:78 KB
扶養事実申立書(特別認定(各種学校の学生・生徒を除く。))(整理番号11) Word 形式:53 KB
扶養事実申立書(各種学校の学生・生徒の特別認定)(整理番号12) Word 形式:55 KB
雇用及び給与支給(見込)証明書(整理番号13) Word 形式:63 KB
送金等事実申立書(整理番号15) Word 形式:38 KB
扶養順位協議決定書(整理番号16) Word 形式:38 KB
証明書(整理番号17) Word 形式:32 KB
無職無収入申立書(整理番号17-2) Word 形式:29 KB
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader(旧Adobe Acrobat Reader)が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。