支給条件

自費診療扱いとなり、全額自己負担した場合

支給要件

  へき地などで居住地付近に保険医がいない場合
  旅先での急病などで、組合員証を携帯していない場合

添付書類

• 診療報酬明細書(レセプト)  開封無効
• 領収書の原本

  (上記がない場合、診療報酬領収済明細書)

国保などの無資格受診による場合

支給要件

  被扶養者などが、共済組合認定後も以前に加入していた健康保険の資格で受診してしまい、その健康保険組合から医療費の請求があり返還した場合

添付書類

• 診療報酬明細書(レセプト)  開封無効
• 他の健康保険組合へ医療費の返還をした際の領収書の原本

海外で診療を受けた場合

支給要件

  外国に出張中(海外留学中)、又は旅行中にその地において診療を受けた場合

注意事項
 「海外での療養」を目的とした場合は支給対象となりません。

添付書類

  歯科の場合

• 歯科診療内容明細書(様式C、様式C邦訳)
• 領収明細書(様式B、様式B邦訳)
• 同意書
• 領収書の原本
• 海外に渡航した事実を証明する書類の写し(パスポート、渡航券等)

  医科等の場合(歯科以外)

• 診療内容明細書(様式A、様式A邦訳)
• 領収明細書(様式B、様式B邦訳)
• 同意書
• 領収書の原本
• 海外に渡航した事実を証明する書類の写し(パスポート、渡航券等)

注意事項
 歯科診療内容明細書、診療内容明細書、領収明細書については、邦訳が必要であり(邦訳代がかかった場合は自己負担)、内容が不十分な場合は、療養費の支給ができないことになります。

治療上必要な装具を装着する場合

支給要件

  治療上必要なコルセット等の装具を購入する場合

注意事項
 医師が治療上必要と認め、装具を製作業者が作成し、なおかつ原則として治療用装具の療養費支給基準に定められているものに限ります。
 治療上必要な装具に限り支給されるもので、日常生活や職業上必要なもの、あるいは美容を目的とするものは対象外です。

添付書類

• 医師が装着を必要と認めた同意書(診断書、証明書、指示書等)
• 装具購入時の領収書の原本(明細の記載があるもの)

柔道整復師の施術を受けた場合

支給要件

  柔道整復師法に基づく打撲、捻挫、骨折、脱臼等の施術を受けた場合

注意事項
 骨折、脱臼の施術は医師の同意が必要です。
 受領委任契約を結んでいる柔道整復師の場合は窓口負担は3割となります。

はり・きゅう・マッサージの施術を受けた場合

支給要件

  はり、きゅうの施術は、神経痛、リュウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頚椎捻挫後遺症等であって、病院などで医師の治療を受けてもその効果が現れていない場合
  マッサージの施術においては、脳出血等による片麻痺(半身麻痺、半身不随)及び筋麻痺間接拘縮等、主として麻痺に対するもので、医師の同意を得てマッサージ師の施術を受けた場合

注意事項
 はり・きゅうの施術を行うことが適当であるとの医師の同意があれば、支給対象となります。
 はり・きゅうは、疼痛を主症とする慢性病で、医師による適当な治療手段がないものを適応疾病としていますので、神経痛や腰痛症など支給対象が限られています。  

添付書類

• 医師の同意書
• 施術者の診療報酬領収済明細書

輸血の生血液代

支給要件

  親子、兄弟、配偶者等の親族以外の方から輸血のため生血液(保存血液は保険対象)の提供を受けた場合

添付書類

• 輸血が必要であるという医師の証明書
• 生血液購入先の領収書の原本

診療を受けるため、病院又は診療所に移送された場合

支給要件

  組合が必要と認めた場合のみ支給します。

注意事項
 支給要件該当の判断は難しいので、請求書作成前に短期給付係の担当者と相談してください。

添付書類

• 移送に要した費用の領収書の原本
• 転医の場合は医師の必要性についての意見書

請求書(共通) 

様式は、短期給付に関すること(療養費・家族療養費の請求)から印刷できます。