任意継続組合員被扶養者の認定手続き

  被扶養者の要件を備えているものがあるとき(又は発生したとき)は、次の該当する書類を公立学校共済組合千葉支部に提出してください。

被扶養者の要件を備える主な事例

• 組合員が任意継続組合員の資格取得したとき
• 結婚したとき
• 出生したとき
• 雇用保険の受給が終了したとき
• 被扶養者の退職により社会保険の資格を喪失したとき

提出書類

必ず提出が必要

• 被扶養者認定・取消申告書(支部様式)
• 扶養事実申述書(支部様式)
• 戸籍謄本又は抄本(組合員と被扶養者の続柄を確認する書類)
• 市区町村長発行の被扶養者の所得証明書
• 個人番号記入用紙(支部様式)

該当する場合のみ提出が必要

• 確定申告書及び収支内訳書の写し(農業、事業、営業、不動産、雑収入、株式収入等がある場合のみ)
• 年間取引報告書(株式収入がある場合のみ)
• 在職等証明書(認定の事実発生日時点でパート、アルバイト収入がある場合のみ)
• 退職日がわかる書類(退職辞令、資格喪失証明書等の写し)(退職により被扶養者認定する場合のみ)
• 最新の年金額が分かる書類(振込通知書等の写し。源泉徴収票は不可)(年金を受給している場合のみ)
• 送金関係申告書(別居している者を認定する場合のみ)(別居している者が学生の場合、在学証明書)
• 世帯全員の住民票の写し(義父母、伯(叔)父母、孫、甥姪、連れ子等を認定申告する場合のみ)
• 組合員と共同扶養者の収入比較書類(認定する者を他の者と共同で扶養している場合のみ)

任意継続組合員被扶養者の認定手続きについて PDF 形式:414 KB

様式

被扶養者認定・取消申告書(任意継続組合員用) PDF 形式:267 KB

扶養事実申述書(任意継続組合員用) PDF 形式:260 KB

個人番号記入用紙 PDF 形式:76 KB

在職等証明書 PDF 形式:81 KB

送金関係申告書 PDF 形式:167 KB

給与支給見込証明書 PDF 形式:154 KB

留意点

(1)  認定年月日は、その事実が生じた日(新たに任意継続組合員となった場合は、その組合員となった日)(注記)
    から30日以内に公立学校共済組合千葉支部へ届出がされた場合はその事実が生じた日、30日経過後であれば、
    公立学校共済組合千葉支部が届出を受理した日となります。

注記:婚姻や出生により扶養の事実が発生する場合は、当該事実の発生がその日の午前零時から一律に始まるわけ
       ではないので、事実発生日の翌日が起算日となります。
       一方、民間会社を退職し無収入となるような場合は、健康保険の被保険者資格喪失日が扶養の事実発生日と
       なり、当該事実発生は資格喪失の午前零時から一律に始まるため、事実発生日が起算日となります。

(2)  組合員の共同扶養者が被扶養者の認定申告を他保険者に申請したものの、収入要件等により認定され
    なかった場合、他保険者発行の不認定通知書を添付してください。

ポイント解説