限度額適用認定証の申請に関する手続き

更新日: 2021年07月06日

  高額療養費の仕組みにおいては、ひと月の窓口負担額が自己負担限度額以上になった場合、組合員はいったん全額(総医療費の3割)を支払い、後日、高額療養費の支給を受けることになります。この場合、組合員が窓口で支払う金額が大きくなるため、70歳未満者の医療費の窓口負担を軽減する制度として限度額適用認定証があります。共済組合が発行する限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することで、自己負担限度額以上の金額を支払う必要がなくなります。(この場合、共済組合から直接医療機関に高額療養費の部分が支払われることになります。)
  限度額適用認定証の交付を希望される方は、所属所(学校等)を経て、共済組合に申請書を提出してください。

提出書類 

注記1:添付書類は必要ありません。

注意事項

・使用できる期間は申請のあった日の属する月の初日から1年間となります。
(例:令和3年7月7日申請の場合...令和3年7月1日から令和4年6月30日まで)
・有効期限に達した場合や、組合員または被扶養者の資格を喪失した場合は、必ず限度額適用認定証を返納してください。

市町村民税非課税者(低所得者)の場合

標準報酬月額が53万円未満の組合員で低所得者(市町村民税非課税=住民税が課税されない)の方は、窓口負担額の軽減以外に入院時食事療養費の標準負担額についても減額適用を受けることができます。その場合は「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」及び組合員に係る「市町村民税非課税証明書」(療養を受ける月が、4月から7月の場合は前年度のもの、8月から翌年3月の場合は当年度のもの。)を提出してください。

なお、長期入院(過去1年間の入院期間が90日を超える)に該当する場合は、入院期間を確認できる書類を併せて提出してください。

提出書類

・限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(注記2:申請書が必要な場合は共済組合給付担当までお問い合わせください。)
・市町村民税非課税証明書

注意事項

・使用できる期間は申請のあった日の属する月の初日から7月末日までとなります。
(例:1~7月申請の場合...当年7月末日まで、8~12月申請の場合...翌年7月末日まで)
・有効期限に達した場合や、組合員または被扶養者の資格を喪失した場合は、必ず限度額適用・標準負担額減額認定証を返納してください。

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