第三者行為(交通事故等)関係様式
更新日: 2022年03月01日
過失割合に関係なく交通事故により組合員証(健康保険証)等を使用した場合、共済組合に届けが必要となります。
本ホームページの様式は組合員のみダウンロードできる仕組みになっております。
今回、「第三者行為(交通事故等)様式」のみ一般公開しましたので、必要に応じてご使用ください。
1 事故発生報告書
5-1-1事故発生報告書2021 PDF 形式:177 KB
5-1-2記載例事故発生報告書2021 PDF 形式:224 KB
2 事故現場見取図
5-2-1事故現場見取図2021 PDF 形式:148 KB
5-2-2記載例事故現場見取図2021 PDF 形式:177 KB
3 損害賠償申告書
5-3-1損害賠償申告書2021 PDF 形式:136 KB
5-3-2記載例損害賠償申告書2021 PDF 形式:184 KB
4 自動車損害保険等の加入状況報告書
5-4-1自動車損害賠償保険等の加入状況報告書2021 PDF 形式:131 KB
5-4-2記載例自動車損害賠償保険等の加入状況報告書2021 PDF 形式:139 KB
5 誓約書
5-5-1誓約書2021 PDF 形式:122 KB
5-5-2記載例誓約書2021 PDF 形式:137 KB
6 組合員証使用による傷病原因届
5-6-1組合員証使用による傷病原因届2021 PDF 形式:137 KB
5-6-2記載例組合員証使用による傷病原因届2021 PDF 形式:196 KB
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader(旧Adobe Acrobat Reader)が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。