療養費、家族療養費の請求手続き

  療養費、家族療養費の支給を受けようとする方は、下記の書類を所属所を経て提出して下さい。

  なお、任意継続組合員及び資格喪失後の療養費については、公立学校共済組合栃木支部へ直接提出してください。

療養費、家族療養費の請求手続き

必ず必要な様式

療養費・家族療養費請求書 Excel 形式:126 KB

〇やむを得ない事情で医療機関等において組合員証等を使用できなかったとき

提出書類	療養費・家族療養費請求書
添付書類	・診療報酬領収済明細書 または ・領収書(原本)(保険点数の確認できるもの)

 留意事項

・やむを得ない事情とは、下記のような場合です。

保険医療機関のない地域(へき地、国外等)で療養を受けた場合

交通事故等により非保険医療機関等に収容された場合

出張先等で傷病にかかり、療養を受けたが、組合員証を提出できなかったため自費を支払った場合

組合員証等が交付されるまでの間に医療機関にかかった場合 等

〇無資格受診により前保険者に返還した医療費を請求するとき

例)被扶養者などが、共済組合認定後も以前に加入していた健康保険(前保険者)の資格で受診してしまい、前保険者から医療費の請求があり返還した場合

提出書類	療養費・家族療養費請求書
添付書類	・領収書(原本) (以前加入していた健康保険組合等に医療費を返還したときのもの) ・診療報酬等明細書

留意事項

・診療報酬等明細書の入手方法は保険者によって異なるので、前保険者に確認してください。

〇国外における療養(海外療養費)

提出書類	療養費・家族療養費請求書 ・診療内容明細書(歯科以外)(様式A)及びその日本語訳 ・歯科診療内容明細書(様式C)及びその日本語訳 ・領収内容明細書(様式B)及びその日本語訳 ・同意書
添付書類	・領収書(原本) ・海外に渡航した事実(渡航期間も含む)を証する書類の写し ※在外教育施設派遣教員の方は省略可

様式

診療内容明細書(歯科以外)(様式A) PDF 形式:273 KB

歯科診療内容証明書(様式C) PDF 形式:446 KB

領収内容明細書(医科・歯科共通) PDF 形式:266 KB

同意書 PDF 形式:135 KB

(参考)健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式:525 KB

 留意事項

・療養を目的として海外に出向き、診療を受けた場合は、療養費の支給対象となりません。

・健康保険の例によって算定した金額から一部負担金に相当する金額を控除した金額が支給額とされます(健康保険の例によって算定した金額が海外で支払った医療費(実費)を超えるときは実費とされます。)。この場合において、療養に要する費用の額が健康保険の例により算定することが困難であるときは、国内における同様の傷病に係る療養に要する費用の実績額によって算定します。

・提出書類については、必ず邦訳をしていただき、翻訳者の住所・氏名を記入し押印をしてください。

〇治療用装具

提出書類	療養費・家族療養費請求書
添付書類	・領収書(原本) ・医師の同意書 ・装具の写真(靴型装具のみ)

様式

意見書 Excel 形式:46 KB

治療用装具写真貼付台紙 Word 形式:14 KB

留意事項

・疾病等の治療遂行上必要な範囲のものに限られ、日常生活や職業上の必要性に基づくもの、あるいは、外観を整えることを目的としたものは対象となりません。

・靴型装具の写真を添付する際には「治療用装具写真貼付台紙」を使用し、以下の点を満たすよう複数のものを添付してください。

・患者が実際に装着する現物の写真であること。

・治療用装具の全体像が確認できる写真であること。

・付属部品等も含めて購入したすべての治療用装具が撮影されていること。

・中敷き等(靴に挿入するタイプの装具)がある場合は、靴から取り出した状態で撮影されていること。

・ロゴやタグ(サイズ表記)品番、メーカー表記がある場合はそれらが撮影されていること。

撮影者は組合員本人、家族、義肢装具士、事業者等どなたであっても差し支えありません。

なお、支給決定後の写真の返却はいたしかねますので御留意ください。

〇小児弱視等の治療用眼鏡等

提出書類	療養費・家族療養費請求書
添付書類	・領収書(原本) ・医師の同意書(作成指示書) ・処方せん

留意事項

・小児弱視等の治療用眼鏡等による治療を行う対象は、9歳未満の小児です。

〇あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師の施術

提出書類	療養費・家族療養費請求書
添付書類	・療養費支給申請書 ・領収書(原本)

留意事項

・あん摩マッサージ指圧師の施術のうち、支給対象となる疾病は、主に筋麻疹、関節拘縮等の医療上真に必要があるもののみです。

・はり、きゅうの施術のうち、支給対象となる疾病は、神経痛、リュウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頚椎捻挫後遺症等であって、病院などで医師の治療を受けてもその効果が現れていない場合のみです。

 〇輸血の生血液代

提出書類	療養費・家族療養費請求書
添付書類	・輸血が必要であるという医師の証明書 ・生血液購入先の領収書

留意事項

・親子、兄弟、配偶者等の親族の方から輸血のため生血液の提供を受けた場合は支給対象となりません。

 〇診療を受けるため、病院又は診療所に移送された場合

提出書類	看護移送承認申請書
添付書類	・医師の必要性についての意見書 ・移送に要した費用の額に関する証拠書類

様式

看護、移送承認申請書 Excel 形式:77 KB

看護を必要とする意見書 Excel 形式:43 KB

 留意事項

・組合が必要と認めた場合のみ支給します。

支給要件等については、請求書作成前に栃木支部給付チームにご連絡ください。

 〇その他

標準負担額減額認定申請書 Excel 形式:70 KB