自費で支払った治療費の請求手続き

  療養費、家族療養費の支給を受けようとする方は、下記の書類を所属所を経て提出して下さい。
  なお、任意継続組合員及び資格喪失後の療養費については、公立学校共済組合栃木支部へ直接提出してください。

自費診療扱いとなり、全額自己負担した場合

支給要件

へき地などで居住地付近に保険医がいない場合
旅先での急病などで、マイナ保険証または資格確認書を携帯していない場合
資格取得手続き中に医療機関に受診した場合

[提出書類]
・療養費・家族療養費請求書
・領収書
・診療報酬明細書

国保などの無資格受診による場合

支給要件

被扶養者などが、共済組合認定後も以前に加入していた健康保険の資格で受診してしまい、その健康保険組合から医療費の請求があり返還した場合

[提出書類]
・療養費・家族療養費請求書
・返還した際の領収書
・診療報酬明細書

海外で診療を受けた場合

支給要件

外国に出張中(海外留学中)、または旅行中にその地において診療を受けた場合

注意事項

「海外での療養」を目的とした場合は支給対象となりません。
診療内容明細書及び領収内容は、記入もれ、邦訳もれのないよう確認してください。

[提出書類]
・療養費・家族療養費請求書
・医科を受診した場合 診療内容明細書(歯科以外)(様式A)
・歯科を受診した場合 歯科診療内容明細書(様式C)
・領収明細書(様式B)
・現地医療機関等発行の領収書原本
・海外に渡航した事実を証する書類(写)(航空券・パスポートなどの写し)
   (在外教育施設派遣教員の方は省略可)
・同意書

治療上必要なコルセット等の装具を購入する場合

支給要件

医師が治療上必要と認め、装具を製作業者が作成し、なおかつ原則として治療用装具の療養支給基準に定められているものに限ります。
治療上必要な装具に限り支給されるもので、日常生活や職業上必要なもの、あるいは美容を目的とするものは対象外です。

[提出書類]
・療養費・家族療養費請求書
・治療用装具製作指示装着証明書
・装具の明細書及び領収書
・治療用装具写真貼付台紙(靴型装具の場合のみ添付)

小児弱視等治療用眼鏡(小児弱視等コンタクトレンズ)を購入した場合

支給要件

9歳未満の小児についてのみ、給付の対象となります。
再度購入する場合、5歳未満の場合は前回の購入から1年経過後、5歳以上の場合は2年経過後に購入したものが給付対象になります。

[提出書類]
・療養費・家族療養費請求書
・弱視等治療用眼鏡等製作指示書
・領収書
・処方箋

柔道整復師の施術を受けた場合

支給要件

柔道整復師法に基づく打撲、捻挫、脱臼等の施術を受けた場合

注意事項

骨折、脱臼の施術は医師の同意が必要です。
受領委任契約を結んでいる柔道整復師の場合は窓口負担は3割となります。

はり・きゅう・マッサージの施術を受けた場合

支給要件

はり、きゅうの施術は、神経痛、リュウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症等であって、病院などで医師の治療を受けてもその効果が現れていない場合

注意事項

はり・きゅうの施術を行うことが適当であると医師の同意があれば、支給対象となります。

はり・きゅうは、疼痛を主症とする糖尿病で、医師による適当な治療手段がないものを適応疾病としていますので、神経痛や腰痛症など支給対象が限られます。

マッサージの施術においては、脳出血等による片麻痺(半身麻痺、半身不随)及び菌麻痺関節拘縮等、主として麻痺に対するもので、医師の同意を得てマッサージ師の施術を受けた場合です。

[提出書類]
・療養費・家族療養費請求書
・医師の同意書
・施術明細書
・領収書

輸血の生血液代

支給要件

親子、兄弟、配偶者等の親族以外の方から輸血のため生血液(保存血液は保険対象外)の提供を受けた場合

[提出書類]
・療養費・家族療養費請求書
・輸血が必要であるという医師の証明書
・生血液購入先の領収書

診療を受けるため、病院又は診療所に移送された場合

支給要件

組合が必要と認めた場合のみ支給します。
支給要件該当の判断は難しいので、事前に栃木支部給付チームに相談ください。

[提出書類]
・看護、移送承認申請書
・看護を必要とする意見書
・療養費・家族療養費請求書
・領収書

様式等

療養費・家族療養費請求書 Excel 形式:44 KB

診療内容明細書(歯科以外)(様式A) PDF 形式:209 KB

歯科診療内容明細書(様式C) PDF 形式:446 KB

領収明細書(様式B) PDF 形式:226 KB

同意書 PDF 形式:135 KB

(参考)健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式:525 KB

治療用装具写真貼付台紙 Word 形式:14 KB

看護・移送承認申請書 Excel 形式:60 KB

看護を必要とする意見書 Excel 形式:86 KB