任意継続組合員申出書について

1  作成方法について

（1）「任意継続組合員資格取得年月日」欄は、退職日（定年退職後、引き続いて再任用フルタイム勤務職員となった場合は、その任期終了日）の翌日の日付を記入してください。
（2）「組合員期間」欄は、すべての公務員の期間（再任用フルタイム勤務期間も含む）を合算した期間を記入してください。
（3）「退職月の掛金の基礎となった標準報酬月額」欄は、退職する月の「標準報酬月額」を記入してください。
  （例）年度末退職者の場合
  退職する年の3月の標準報酬月額を記入してください（再任用フルタイム勤務職員の場合は、再任用期間の最終月の標準報酬月額となります。）。
（4）「口座振替兼給付金受取口座」欄は、給付金受取口座となりますので、全員記入してください。  
なお、掛金の払込方法を「一括納入」する方は、銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農協等の給付金受取口座を記入してください。また、「口座振替」とする方は、「掛金の振替口座」と「給付金受取口座」が同じになりますので、静岡銀行の本・支店の口座を記入してください。
（5）「退職時に認定されていた被扶養者」欄に退職時に認定されていた被扶養者の方を全員記入してください。なお、詳細については、次の「2 被扶養者の取扱いについて」を参照してください。
（6） 申出日の日付は、退職日としてください。

2  被扶養者の取扱いについて

（1）「退職時に認定されていた被扶養者」欄に被扶養者を全員記入してください。
（2）退職後も引き続き被扶養者として認定を受ける者
  ア  任意継続組合員申出書の「任意継続資格取得時被扶養者の状態」欄の「継続認定」を〇で囲んでください。
  イ 「被扶養者認定・取消申告書」の提出は不要です。
（3）退職日の翌日に認定の取消しをする者
  ア  任意継続組合員申出書の「任意継続資格取得時被扶養者の状態」欄の「取消」を〇で囲み、下段に日付・理
　　 由を記入してください。
  イ  「被扶養者認定・取消申告書」の提出は不要です。
（4）退職日の翌日に新たに被扶養者の認定をする者
  　　共済業務班給付担当又は各所属所の事務担当者にご相談ください。

3  提出について

（1）提出書類

ア  任意継続組合員申出書
イ  預金口座振替届出書（B）：口座振替を希望する者のみ、静岡銀行にて確認印を押印後、任意継続組合員申出
     書の裏面にのりづけ
ウ  被扶養者認定に関する書類一式（新たに被扶養者の認定をする場合）

手続きに必要な様式については、『組合員専用ページ』又は『事務担当者専用ページ』にログインの上、ダウンロードしてください。

［注意］年度末退職者で、任意継続組合員申出書提出後、再就職等により加入を取りやめる場合は、任意継続組合員加入取りやめ申出書を、給付担当あてFAX送信するとともに、期限までに原本を速やかに送付してください。