B 被扶養者認定関係諸様式
更新日: 2025年04月01日
【 その他の様式はこちら→諸様式ダウンロード 】
被扶養者認定・区分変更関係
被扶養者申告書【認定・区分変更】 Excel 形式:251 KB <所属所受付印 必須> <NEW>
被扶養者申告書【取消】 Excel 形式:111 KB <所属所受付印 必須> <NEW>
扶養申立書兼世帯構成申立書 Excel 形式:34 KB
所得税法上の扶養親族証明書Excel 形式:23 KB
続柄等確認書Excel 形式:31 KB
退職に伴う被扶養者認定における確認書 Excel 形式:267 KB
雇用形態証明書Excel 形式:13 KB
給与収入等見込額明細書 Excel 形式:42 KB
婚姻申出書Excel 形式:27 KB
被扶養者の収入に関するご案内 PDF 形式:422 KB (組合員用リーフレット)<NEW>令和5年4月以降用
被扶養者取消関係
被扶養者認定取消申立書 Excel 形式:22 KB
資格確認書等返納届 Excel 形式:42 KB <NEW>
資格確認書等紛失届 Excel 形式:20 KB <NEW>
国民年金第3号関係
国民年金第3号被保険者関係届 Excel 形式:1065 KB<NEW>R7.4.1更新
国民年金第3号住所変更届 Excel 形式:69 KB<NEW>R7.4.1更新
その他
被扶養者検認調書(令和6年度版) Excel 形式:63 KB
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 PDF 形式:78 KB
記載事項等変更申告書 Excel 形式:68 KB <NEW>
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF 形式:130 KB
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader(旧Adobe Acrobat Reader)が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。