限度額適用認定証に関する手続き(医療費が高額になりそうなとき)
更新日: 2022年12月01日
限度額適用認定証を使用する場合
組合員又は被扶養者の医療費が高額になりそうなときは、事前に共済組合へ申請し、交付された「限度額適用認定証」を組合員証(被扶養者証)と併せて医療機関(注記1)の窓口で提示すると、1か月(1日から月末まで)の窓口支払額を下記表の適用区分(所得区分)に応じた自己負担限度額までに抑えることができます。
注記1:保険医療機関(入院、外来別)、保険薬局等それぞれでの取り扱いとなります。
(1)70歳未満の自己負担限度額
| 適用区分 | 標準報酬月額 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|---|
| 過去12か月以内の高額療養費受給が3回目まで | 4回目以降 | |||
| 上位所得者 | ア | 83万円以上 | 252,600円+(医療費−842,000円)×1% | 140,100円 |
| イ | 53万円以上 83万円未満 |
167,400円+(医療費−558,000円)×1% | 93,000円 | |
| 一般所得者 | ウ | 28万円以上 53万円未満 |
80,100円+(医療費−267,000円)×1% | 44,400円 |
| エ | 28万円未満 | 57,600円 | 44,400円 | |
| 低所得者 | オ | 市町村民税非課税者(注記2) | 35,400円 | 24,600円 |
(2)70歳以上の自己負担限度額
| 所得区分 | 標準報酬月額 | 自己負担限度額 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 個人単位(外来のみ) | 世帯単位(入院含む) | |||||
| 過去12か月以内の高額療養費受給が3回目まで | 4回目以降 | |||||
| (1)現役並み所得者 | 現役並みIII | 83万円以上 | 252,600円+(医療費−842,000円)×1% | 140,100円 | ||
| 現役並みII | 53万円以上 83万円未満 |
167,400円+(医療費−558,000円)×1% | 93,000円 | |||
| 現役並みI | 28万円以上 53万円未満 |
80,100円+(医療費−267,000円)×1% | 44,400円 | |||
| (2)一般所得者 【(1)および(3)以外の方】 |
28万円未満 | 18,000円 (年間144,000円上限) |
57,600円 | 44,400円 | ||
| (3)低所得者 | II | 市町村民税非課税者(注記2) | 35,400円 | 24,600円 | ||
| I | 15,000円 | |||||
【参考】
(1)「現役並み所得者」とは、70歳以上の組合員(被扶養者)に交付される高齢受給者証の一部負担金の割合が「3割」の方となります。(2)(3)「一般所得者」等の方の高齢受給者証の一部負担金の割合は、「2割」となります。
注記2:(1)(2)共通
低所得者とは、組合員が市町村民税の非課税者等である場合となります。
なお、組合員が70歳未満の上位所得者(標準報酬月額が53万以上)または70歳以上の現役並み所得者に該当する場合は、市町村民税が非課税であっても低所得者にはなりません。それぞれの標準報酬月額による区分となります。
70歳以上の方の限度額適用認定証について
(1)「限度額適用認定証」の交付が「必要」となる方
・現役並み所得者のうち所得区分が現役並みI、現役並みIIの方
・低所得者の方
➡組合員証(被扶養者証)、高齢受給者証、「限度額適用認定証」の3点を医療機関の窓口に提示することで自己負担限度額まで の支払いとなります。
(2)「限度額適用認定証」の交付が「不要」となる方
・所得区分が一般所得者の方
・現役並み所得者のうち所得区分が現役並みIIIの方
➡組合員証(被扶養者証)と高齢受給者証を医療機関の窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。(限度額適用認定証は交付されません。)
申請手続き
「限度額適用認定証」の交付を希望される場合は、下記の書類を、所属所を通じて公立学校共済組合大阪支部医療担当までお送りください。
「限度額適用認定証」は組合員のご自宅あてに郵送します。
(1)・適用区分「ア」～「エ」(70歳未満)に該当する方
・所得区分「現役並みI」～「現役並みII」(70歳以上)に該当する方
【提出書類】
限度額適用認定申請書PDF 形式:84 KB
(2) 低所得者に該当する方
【提出書類】
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF 形式:124 KB
・療養を受ける月の属する年度(療養を受ける月が4月から7月までの場合は前年度)分の市町村民税非課税証明書(組合員分)
低所得者に該当する方は、医療費の自己負担額が軽減されることに加えて、入院時食事療養費の標準負担額の減額措置を受けることができます。
上記の申請書と添付書類を共済組合へ提出し申請が認められると「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付しますので、交付された「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、組合員証(被扶養者証)と併せて医療機関の窓口へ提示してください。
限度額適用認定証を使用しない場合
限度額適用認定証を使用しなかった場合でも、上記表の自己負担限度額を超えた部分については、後日(注記3)共済組合から高額療養費として自動的に登録口座へ支給されますので、最終的な負担金額は変わりません。
別途高額療養費の請求等の手続きは不要です。
注記3:最短で3か月後
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