海外で診療を受けた場合

支給要件:海外の医療機関で診療を受けた場合
注意事項:ただし、「海外での療養」を目的とした場合は、支給対象となりません。
請求される際、下記の「海外医療機関受診分の療養費(家族療養費)の請求について」を必ずお読みください。

海外医療機関受診分の療養費(家族療養費)の請求について PDF 形式:101 KB

添付書類:診療内容明細書とその日本語翻訳文(医科:「様式A」  歯科:「様式C」)

注記:記入の際、「健康保険用国際疾病分類表」を参照ください。

• 領収明細書と日本語翻訳文(医科・歯科共通「様式B」)
• 領収書(原本)
• パスポートの写し等、海外へ渡航したことを証明する書類
• 同意書(注記:様式は、下記よりダウンロードしてください。)

• 海外療養費請求書 PDF 形式:1888 KB

健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式: 538KB

様式A PDF 形式: 280KB

様式B PDF 形式: 273KB

様式C PDF 形式: 457KB

同意書 PDF 形式: 64KB

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