療養費(自費で支払った治療費)の請求手続き

療養費

治療を受けられる病院や診療所

提出書類

下記の書類を所属所(学校等)を経て、共済組合に提出してください。

組合員証を使用せず診療を受けたとき

療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書 PDF 形式

療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書(記入例) PDF 形式

• 診療明細書(原本)
• 領収書(原本)

治療用装具の購入の場合

療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書 PDF 形式

療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書(記入例) PDF 形式

• 治療用装具を必要と認める医師の証明書(原本)
• 領収書(原本)
• 靴型装具に係る請求については、当該装具が写っている写真(現物が確認できれば印刷した画像等でも可)

海外で治療を受けた場合

療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書 PDF 形式

療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書(記入例) PDF 形式

診療内容明細書(歯科以外):様式A PDF 形式 注記:歯科以外の場合

様式A別添書類(傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号) PDF 形式 注記:歯科以外の場合

歯科診療内容明細書:様式C PDF 形式 注記:歯科の場合

領収明細書(医科・歯科共通):様式B PDF 形式

同意書 PDF 形式

• 領収書(原本)(現地の医療機関等で発行されたもの)
• 海外に渡航した事実を証する書類(航空券、パスポート等)の写し

はり・きゅうの施術

療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書 PDF 形式

療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書(記入例) PDF 形式

• 診療明細書(原本)
• 施術を必要と認める医師の証明書(原本)
• 領収書(原本)