給付関係様式(短期給付関係)

更新日: 2024年12月18日

療養費・家族療養費等請求書

共通様式

療養費等請求書 Excel 形式:65 KB

組合員証を使用せず10割負担した療養費の請求に関する添付書類

診療報酬領収済明細書 PDF 形式:100 KB

医療機関から診療報酬明細書(レセプト)がもらえない場合、こちらの様式に記載してもらってください。

海外療養費を請求するときの添付書類

• 診療内容明細書(医科用)【様式A】 PDF 形式:384 KB
• 国際疾病分類表【様式A別添】PDF 形式:830 KB
• 領収明細書(医科・歯科共通)【様式B】PDF 形式:385 KB
• 診療内容明細書(歯科用)【様式C】 PDF 形式:568 KB
• 海外療養費同意書Word 形式:14 KB

詳細についてはこちら

(手続きナビ)自費で払った治療費の請求手続き 

出産費等請求書

令和5年4月1日から、出産費(家族出産費)の支給額が変更になっています。

直接支払制度を利用したとき

• 出産費等内払金支払依頼書(令和5年4月からの出産用)Excel 形式:37 KB
• 出産費等内払金支払依頼書(令和4年1月から令和5年3月までの出産用)Excel 形式:37 KB

直接支払制度を利用せず、全額自己負担したとき

• 出産費(家族出産費)請求書(令和5年4月からの出産用)Excel 形式:37 KB
• 出産費(家族出産費)請求書(令和4年1月から令和5年3月までの出産用)Excel 形式:38 KB

詳細についてはこちら

出産費等について(本部ページ) 

埋葬料・埋葬料附加金等請求書

埋葬料・家族埋葬料(同附加金)請求書 Excel 形式:50 KB

詳細についてはこちら

(手続きナビ)埋葬料・家族埋葬料/埋葬料附加金・家族埋葬料附加金の請求手続き 

弔慰金等請求書

弔慰金・家族弔慰金請求書Excel 形式:37 KB

詳細についてはこちら

(手続きナビ)弔慰金・家族弔慰金の請求手続き 

災害見舞金請求書

• 災害見舞金請求書 Excel 形式:37 KB
• り災の程度に関する申立書(住居用)(家財用) Excel 形式:63 KB

詳細についてはこちら

(手続きナビ)災害見舞金の請求手続き 

その他

• 移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:37 KB
• 支払未済給付金請求書・共済掛金還付請求書 Excel 形式:25 KB