資格・証関係様式
更新日: 2025年12月25日
組合員の得喪、種別変更に係る様式
資格取得時の届出様式
【共通様式】
組合員資格取得届 Excel 形式:45 KB
個人番号報告書 Excel 形式:75 KB
【一般組合員のみ提出】
- 年金加入期間等報告書Excel 形式:27 KB
- 上記に加えて、人事通知書(写)を提出してください。
- 年金受給者再就職届書(年金受給者が再就職するとき提出)Excel 形式:17 KB
- 他公務員共済の年金受給者は、当該共済組合から発行されている年金証書(原本)を添付する。
種別変更時の届出様式
- 異動報告書Excel 形式:80 KB
- 種別変更時はこの様式に必要書類を添付して提出すること。
- 職員調書(会計年度任用職員資格取得時提出)Excel 形式:25 KB
- 労働条件通知書を添付する。
- 年金受給者再就職届書(一般組合員から短期組合員へ種別変更するとき提出)Excel 形式:17 KB
- 他公務員共済の年金受給者は、当該共済組合から発行されている年金証書(原本)を添付する。
- 退職予定者等及び組合員種別変更予定者報告書Excel 形式:24 KB
- 一般組合員から短期組合員へ種別変更することが明らかになった時点で速やかに所属所からFAXしてください。追って年金に関する書類を送付します。
資格喪失時の届出様式
異動報告書 Excel 形式:80 KB
- 資格喪失する場合はこの報告書に証等(限度額適用認定証、資格確認書(交付されている場合に限る))を必ず添付すること。
- 公立共済の他支部へ転出する場合は、証等は異動前の所属へ提出すること。
- 履歴書Word 形式:38 KB
- 県費以外の組合員が退職するときに提出すること。
- 退職予定者等及び組合員種別変更予定者報告書 Excel 形式:30 KB
- 資格喪失することが明らかになった時点で速やかに所属所からFAXしてください。追って年金に関する書類を送付します。
被扶養者の認定取消に係る様式
認定・取消時の共通様式
- 被扶養者認定・取消申告書Excel 形式:50 KB
- 認定申告時は、住民票の写しを必ず添付してください。その他必要な書類は、取扱要領等をよく確認してください。
- 個人番号報告書Excel 形式:75 KB
- 雇用保険の受給に関する証明書・申立書Excel 形式:23 KB
- 国民年金第3号被保険者関係届Excel 形式:335 KB
特別認定者(扶養手当非対象者)の認定時の添付様式
- 扶養理由申立書 Excel 形式:19 KB
- 扶養手当を受給していない理由書 Excel 形式:21 KB
- 生計維持関係解消に係る申出書 Excel 形式:14 KB
- 別居者の扶養認定に係る判定表 Excel 形式:19 KB
- 一時的な社会福祉施設入所者の認定に係る申立書 Word 形式:30 KB
住所変更、氏名変更等の記載事項変更に係る様式
組合員の資格情報変更
- 組合員資格情報変更申告書Excel 形式:63 KB
- 氏名変更、番号変更の場合で、資格確認書を持っている者は必ず添付すること。
被扶養者の資格情報変更
組合員被扶養者資格情報変更申告書 Excel 形式:89 KB
- 氏名変更、番号変更の場合で、資格確認書を持っている者は必ず添付すること。
- 組合員と一緒に住所が変わる場合もこの申告書を提出すること。
- 国民年金第3号被保険者住所変更届Excel 形式:66 KB
- 60歳未満の被扶養配偶者の住所が変わったとき提出すること。
認定証の交付、証等の再交付に係る様式
限度額適用認定証に関する様式
- 限度額適用認定申請書Excel 形式:25 KB
- 限度額認定・標準負担額減額申請書(市町村民税非課税の方はこちら) Excel 形式:27 KB
証等の紛失や損傷に関する様式
その他の様式
- 特定疾病療養認定申請書 Excel 形式:29 KB
- 情報連携利用に関する同意書 Word 形式:35 KB