様式ダウンロード(短期給付編)PDF形式

給付金口座関係

5-1 短期給付金口座振込申出書 PDF 形式:190 KB (2021年3月3日更新)

5-2 遺族(相続人)届出書 PDF 形式:206 KB (2021年3月3日更新)

医療証関係

4-2 船員組合員療養補償証明書 PDF 形式:86 KB (2021年3月3日更新)

4-3 特定疾病療養受療認定申請書 PDF 形式:187KB (2021年3月3日更新)

4-4 限度額適用認定申請書 PDF 形式:248 KB (2021年8月30日更新)

8-1 市区町村による医療費助成受給の(開始・停止・延長)届出書 PDF 形式:269 KB (2022年2月24日更新)

保健給付関係

9-1 療養費・家族療養費請求書(国内用) PDF 形式: 488KB (2021年3月3日更新)

9-2 療養費・家族療養費請求書(海外用) PDF 形式: 1,249KB (2021年3月3日更新)

9-3 移送費・家族移送費請求書 PDF 形式: 150KB (2021年3月3日更新)

9-4 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF 形式: 149KB (2021年3月3日更新)

9-5 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) PDF 形式:198 KB (2021年3月3日更新)

9-6 (R5.3.31出産分まで)出産費・家族出産費請求書 PDF 形式: 263KB (2021年12月28日更新)

9-6 (R5.4.1出産分から)出産費・家族出産費請求書 PDF 形式: 263KB (2023年3月14日更新)

9-7 出産育児一時金受給権放棄証明願 PDF 形式: 149KB (2021年3月3日更新)

9-8 埋葬料・家族埋葬料請求書 PDF 形式: 189KB (2021年3月3日更新)

9-9 船員組合員一部負担金等返還請求書 PDF 形式: 107KB (2021年3月3日更新)

12-3 『医療費のお知らせ』発行願 PDF 形式:103 KB (2021年3月3日更新)

休業給付関係

10-1 傷病手当金請求書 PDF 形式: 250KB (2023年3月14日更新)

傷病手当金試算シート Excel 形式:72 KB (2023年6月2日新規追加)

10-2 出産手当金請求書 PDF 形式: 185KB (2021年8月30日更新)

10-3 休業手当金請求書 PDF 形式: 100KB (2022年3月22日更新)

10-4 介護休業手当金請求書 PDF 形式: 164B (2023年3月14日更新)

10-5 育児休業手当金請求書 PDF 形式: 170KB (2023年3月14日更新)

10-6 育児休業手当金(延長給付)請求書 PDF 形式: 227KB (2023年3月14日更新)

10-7 育児休業手当金期間変更請求書 PDF 形式: 195KB (2023年3月14日更新)

10-8 育児休業実績報告書 PDF 形式: 399KB (2022年3月22日更新)

10-9 育児休業手当金支払証明書発行願 PDF 形式: 115KB (2021年4月28日更新)

10-10-1~4 給与報酬支給額証明書 PDF 形式: 217KB (2023年3月14日更新)

育児休業手当金計算書 Excel 形式: 32KB

災害給付関係

11-1 災害見舞金請求書 PDF 形式: 260KB (2021年3月3日更新)

11-2 弔慰金・家族弔慰金請求書 PDF 形式:173 KB (2021年3月3日更新)

その他

12-2 申立書 PDF 形式:58 KB (2021年3月3日更新)