任意継続組合員用:諸届け様式【ダウンロード】
更新日: 2026年01月27日
任意継続組合員関係
任意継続掛金試算シート Excel 形式:21 KB
【様式第60号】任意継続組合員申出書(互助会と共通) PDF 形式:197 KB
【様式第60号:記入例】任意継続組合員申出書(互助会と共通) PDF 形式:424 KB
【様式第60-1号】任意継続組合員非加入申出書(年度末退職予定者用) PDF 形式:99 KB
【様式(任継)第1号】被扶養者認定取消申告書 PDF 形式:127 KB
【様式(任継)第1号 別紙】被扶養者認定申告書 PDF 形式:421 KB
【様式(任継)第2号】申立書 PDF 形式:205 KB
【様式(任継)第3号】収入等に関する申告書 PDF 形式:94 KB
【様式(任継)第4号】雇用証明書 PDF 形式:98 KB
【様式(任継)第5号】組合員証等記載事項変更申告書 PDF 形式:111 KB
【様式(任継)第6-1号】資格確認書(再)交付申請書 PDF 形式:111 KB
【様式(任継)第6-2号】資格情報のお知らせ(再)交付申請書 PDF 形式:87 KB
【様式(任継)第7号】公立学校共済組合限度額適用認定申請書 PDF 形式:70 KB
【様式(任継)第8号】任意継続組合員資格喪失申出書 PDF 形式:92 KB
【様式(任継)第9号】組合員被扶養者資格喪失証明書交付願 PDF 形式:57 KB
【様式(任継)第10号】給付金受取口座利用(変更)申出書 PDF 形式:154 KB
【様式(任継)第11号】任意継続掛金収納証明書交付願 PDF 形式:60 KB
【様式(任継)第12号】医療費受給者該当・非該当届 PDF 形式:112 KB
【様式(任継)第13号】マイナンバーカードの利用登録解除申請書 PDF 形式:152 KB
【様式(任継)第14号】療養費等請求書 PDF 形式:110 KB
短期給付関係
【様式第22号】療養費等請求書 PDF 形式:90 KB
【様式第22-1号】同意書(はり及びきゅう療養費用) PDF 形式:63 KB
【様式第23号】診療報酬領収済明細書 PDF 形式:88 KB
【様式第23-1号】領収明細書(海外用) PDF 形式:113 KB
【様式第24号】診療内容明細書(海外用) PDF 形式:110 KB
【様式第24号(別添)】健康保険国際疾病分類表 PDF 形式:259 KB
【様式第25号】領収明細書(歯科:海外用) PDF 形式:178 KB
【別紙】調査に関わる同意書(海外用) PDF 形式:105 KB
【様式第43号】傷病手当金、傷病手当金附加金請求書 PDF 形式:148 KB
【様式第48‐2号】(家族)出産費及び附加金請求書、(家族)出産費等内払金支払依頼書 PDF 形式:101 KB
【様式第52号】災害見舞金請求書(互助会と共通) PDF 形式:73 KB
【様式第53号】り災明細書(互助会と共通) PDF 形式:91 KB
【様式第54号】埋葬料、家族埋葬料等請求書 PDF 形式:98 KB
【様式第55号】弔慰金、家族弔慰金請求書 PDF 形式:94 KB
盛岡宿泊所「サンセール盛岡」利用券関係
【様式第69号】サンセール盛岡宿泊利用券 PDF 形式:118 KB
【様式第71号】サンセール盛岡会食等利用券 PDF 形式:118 KB
【様式第72号】サンセール盛岡会食等利用補助対象者名簿 PDF 形式:96 KB
【様式第75号】サンセール盛岡会議室利用券 PDF 形式:113 KB
【様式第76号】サンセール盛岡法要、慶事等利用券 PDF 形式:119 KB
【様式第77号】サンセール盛岡婚礼利用券(互助会と共通) PDF 形式:117 KB
貸付関係
【様式第80号】高額医療貸付申込書 PDF 形式:166 KB
【様式第81号】高額医療、出産貸付借用証書 PDF 形式:97 KB
【様式第91号】貸付事業における個人情報に関する同意書 PDF 形式:224 KB
【様式91号:記入例】貸付事業における個人情報に関する同意書 PDF 形式:235 KB
【様式第94号】借入状況等申告書 PDF 形式:213 KB
【様式第94号:記入例】借入状況等申告書 PDF 形式:240 KB
【様式第96号】出産貸付申込書 PDF 形式:100 KB
【様式第98号】証明書 PDF 形式:62 KB
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