自費で支払った治療費の請求手続き

次の給付事由のいずれかに該当する場合、必要書類を揃えて、所属所(学校等)を経て共済組合に提出してください。

自費診療扱いとなり、全額自己負担した場合

支給要件

• へき地などで居住地付近に保険医がいない場合
• 旅先での急病などで、組合員証を携帯していない場合
• 組合員資格取得の手続き中で、組合員証が発行されてない場合    等  

提出書類

• 療養費、家族療養費等請求書
• 領収書
• 診療報酬明細書(レセプト)

注意事項

• 「領収明細書」ではなく、病名の記載された「診療報酬明細書」が必要です。
• 領収書及び診療報酬明細書がない場合は、療養費、家族療養費等請求書に次の書類を添付してください。

• 診療報酬領収済明細書(歯科以外の診療の場合) PDF 形式:45 KB

• 診療報酬領収済明細書(歯科診療の場合) PDF 形式:51 KB

誤って以前加入していた保険者の保険証を使用した場合

支給要件

  被扶養者等が、共済組合認定後も以前に加入していた健康保険の資格で受診してしまい、その健康保険組合から医療費の請求があり返還した場合

提出書類

• 療養費、家族療養費等請求書
• 医療費を返還した際の領収書、又は返納金の納付書(領収印のあるもの)
• 返還した健康保険制度から発行された診療報酬明細書(レセプト)

注意事項

  診療報酬明細書は返納金を納付後、誤って使用した保険証の保険者へ請求すると封筒に入れて送付されてきますので、開封せずに添付してください。

治療上必要な装具を購入した場合

支給要件

医師の指示により、治療用装具を装着した場合

注意事項

• 療養費支給基準により定められた装具の価格を基準とし、この基準を超える分については給付対象となりません。
• 治療上必要な装具に限り支給されるもので、日常生活や職業上必要なもの、あるいは美容を目的とするものは給付対象となりません。

提出書類

• 療養費、家族療養費等請求書
• 治療用装具を必要とする医師の証明(請求書に証明欄あり)
• 領収書
• 内訳書(領収書に内訳がない場合)
• 実際に装着する装具の写真(靴型装具の場合のみ。印刷した画像でも可。患者が写っていなくともよい。)

注記:「治療用装具を必要とする医師の証明」について
  ・9歳未満の小児の弱視等治療用眼鏡等を購入した場合、「眼鏡等作成指示書」を提出してください。また、視力等の検査結果が明記されていない場合は、視力等の結果が分かる書類を提出してください。
  ・四肢リンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した場合、「弾性着衣等装着指示書」を提出してください。

はり・きゅう・マッサージの施術を受けた場合

支給要件

  医師の同意を得て施術を受けた場合で、次のいずれかに該当するとき
  ・はり、きゅうの場合、主として神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症及び頚椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患の治療を受けたとき
  ・マッサージの場合、筋麻痺や関節拘縮当であって、医療上マッサージを必要とする症例について施術を受けたとき(単に疲労回復や慰安を目的としたものや、疾病予防のためのマッサージなどは対象外)

提出書類

• 療養費、家族療養費等請求書
• 施術者の療養費支給申請書
• 医師の同意書(はり及びきゅう用、又はマッサージ用)

親子、兄弟、配偶者等の親族以外の方から輸血のため生血液の提供を受けた場合

提出書類

• 療養費、家族療養費等請求書
• 輸血を必要とする医師の証明(請求書に証明欄あり)
• 領収書

診療を受けるため医療機関に移送された場合

支給要件

  次のいずれにも該当すると認められる場合
  ・移送の目的である療養(入院)が保険診療として適切であること
  ・療養の原因である負傷・疾病により病状が重篤である者、又は重症者等で歩行不可能または歩行が著しく困難であること
  ・医師の指示による緊急その他やむを得ないものと認められること

提出書類

• 移送費、家族移送費請求書
• 医師の証明(請求書に証明欄あり)
• 移送に要した費用の領収書

関連リンク

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