海外療養費請求手続き

更新日: 2018年08月10日

  平成28年4月1日以降に海外で受けた診療分から、海外療養費請求時に提出する書類が変更になります。

<変更点>

  • 診療内容明細書および領収明細書が全国共通の様式となります。【下表2・3】
  • 海外に渡航した事実を証する書類の写しが必要になります。【下表5】
  • 共済組合が、海外の医療機関等に対して受診内容等を照会することの同意書が必要になります。【下表1】

  海外療養費の請求に必要な書類は下表のとおりです。書類がすべて整わない場合には海外療養費の請求ができませんので、ご留意ください。

海外療養費の請求に必要な書類
書類名称様式留意事項等
1 療養費請求書
同意書
徳島支部
ホームページ
●同意書について、療養費請求書内に設けています。
2 診療内容明細書
(歯科以外)およ
び邦訳
徳島支部
ホームページ
●渡航前に印刷して海外に持参してください。
●必ず邦訳をしていただき、翻訳者の住所・氏名を記入し押印をしてください。
●「健康保険用国際疾病分類表」は、「診療内容明細書(歯科以外)」を記載するための参考資料です。
歯科診療内容明細
書および邦訳
徳島支部
ホームページ
3 領収明細書(医科・
歯科共通)および邦訳
徳島支部
ホームページ
4 領収書の原本 -- 現地の医療機関等で発行されたもの
5 海外に渡航した事実
を証する書類の写し
-- 航空券、パスポートなどの写し
(診療時に滞在していることがわかるもの)

届出用紙


6-16-1 療養費(海外療養専用)
(1)診療内容明細書(歯科以外)
(2)歯科診療内容明細書
(3)領収明細書(医科・歯科共通)
(4)健康保険用国際疾病分類表(参考書類)

組合員専用ページ(徳島支部)からログイン、「各種様式ダウンロード」からダウンロードしてください。 

「組合員専用ページ へ」