短期関係様式(限度額申請、保健・災害給付に関するもの)

限度額適用認定申請書等

限度額適用認定申請書 PDF 形式:154 KB

限度額適用認定申請書 Excel 形式:70 KB

※住民税非課税の方は申請方法が異なります。事前に給付年金班までご連絡ください。

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF 形式: 89KB

療養費等に関するもの

療養費・家族療養費・移送費・家族移送費請求書 PDF 形式:155 KB

療養費・家族療養費・移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:43 KB

[記入例](補装具の場合) PDF 形式:228 KB

(海外で診療を受けた場合の添付書類)

様式A 診療内容明細書(医科) PDF 形式: 280KB

様式C 診療内容明細書(歯科) PDF 形式: 457KB

様式B 領収明細書(医科・歯科共通) PDF 形式: 273KB

調査に関わる同意書 PDF 形式: 166KB

健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式: 538KB

様式A、Cの表面は現地担当医、裏面は邦訳担当者の記載によること。また、記載を依頼する際には「健康保険用国際疾病分類表」を提示すること。

出産費等に関するもの

出産費・同附加金/家族出産費・同附加金支給申請書 PDF 形式:159 KB

出産費・同附加金/家族出産費・同附加金支給申請書(直接支払制度利用者用) PDF 形式:108 KB

出産費・同附加金/家族出産費・同附加金支給申請書(直接支払制度利用者用) Excel 形式:42 KB

※このほかに、受取代理制度を利用する場合、あらかじめお問合せください。

埋葬料・災害給付等に関するもの

埋葬料・埋葬料附加金、家族埋葬料・家族埋葬料附加金、弔慰金・家族弔慰金請求書 PDF 形式:128 KB

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災害見舞金請求書 PDF 形式:85 KB

災害見舞金請求書 Excel 形式:22 KB

住居損害状況報告書 PDF 形式:52 KB

住居損害状況報告書 Excel 形式:33 KB

家財損害状況報告書 PDF 形式:95 KB

家財損害状況報告書 Excel 形式:56 KB