短期関係様式(限度額申請、保健・災害給付に関するもの)
更新日: 2023年07月27日
限度額適用認定申請書等
限度額適用認定申請書 PDF 形式:139 KB
限度額適用認定申請書 Excel 形式:71 KB
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF 形式: 89KB
療養費等に関するもの
療養費・家族療養費・移送費・家族移送費請求書 PDF 形式:128 KB
療養費・家族療養費・移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:43 KB
[記入例](補装具の場合) PDF 形式:219 KB
(海外で診療を受けた場合の添付書類)
様式A 診療内容明細書(医科) PDF 形式: 280KB
様式C 診療内容明細書(歯科) PDF 形式: 457KB
様式B 領収明細書(医科・歯科共通) PDF 形式: 273KB
調査に関わる同意書 PDF 形式: 166KB
健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式: 538KB
様式A、Cの表面は現地担当医、裏面は邦訳担当者の記載によること。また、記載を依頼する際には「健康保険用国際疾病分類表」を提示すること。
出産費等に関するもの
出産費・同附加金/家族出産費・同附加金支給申請書 PDF 形式:148 KB
出産費・同附加金/家族出産費・同附加金支給申請書(直接支払制度利用者用) PDF 形式:141 KB
出産費・同附加金/家族出産費・同附加金支給申請書(直接支払制度利用者用) Excel 形式:42 KB
※このほかに、受取代理制度を利用する場合、あらかじめお問合せください。
埋葬料・災害給付等に関するもの
埋葬料・埋葬料附加金、家族埋葬料・家族埋葬料附加金、弔慰金・家族弔慰金請求書 PDF 形式:162 KB
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災害見舞金請求書 PDF 形式:108 KB
災害見舞金請求書 Excel 形式:22 KB
住居損害状況報告書 PDF 形式:91 KB
住居損害状況報告書 Excel 形式:33 KB
住居損害状況報告書 Excel 形式:33 KB
家財損害状況報告書 Excel 形式:56 KB
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