様式集:医療給付関係
更新日: 2019年10月28日
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医療給付関係
療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書
- 療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書 PDF 形式:218 KB
- 療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書(記入例) PDF 形式:210 KB
(海外で治療を受けた場合)診療内容明細書(歯科以外):様式A
- 診療内容明細書(歯科以外):様式A PDF 形式:210 KB
(海外で治療を受けた場合)様式A別添書類(傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号)
- 様式A別添書類(傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号) PDF 形式:525 KB
(海外で治療を受けた場合)歯科診療内容明細書:様式C
- 歯科診療内容明細書:様式C PDF 形式:409 KB
(海外で治療を受けた場合)領収明細書(医科・歯科共通):様式B
- 領収明細書(医科・歯科共通):様式B PDF 形式:227 KB
(海外で治療を受けた場合)同意書:様式B
- 同意書 PDF 形式:73 KB
移送費・家族移送費請求書
- 移送費・家族移送費請求書 PDF 形式:97 KB
- 移送費・家族移送費請求書(記入例) PDF 形式:207 KB
移送を必要とする意見書
- 移送を必要とする医師の意見書 PDF 形式:42 KB
特定疾病療養認定申請書
- 特定疾病療養認定申請書 PDF 形式:48 KB
限度額適用認定申請書
- 限度額適用認定申請書 PDF 形式:105 KB
- 限度額適用認定申請書(記入例) PDF 形式:125 KB
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF 形式:100 KB
- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(記入例) PDF 形式:115 KB
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
- 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書PDF 形式:92 KB
医療費通知(医療費のお知らせ)発行願
- 医療費通知(医療費のお知らせ)発行願 PDF 形式:118 KB
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