出産費・家族出産費/出産費附加金・家族出産費附加金の請求手続き

下記の書類を所属所(学校等)を経て、共済組合に提出してください。

提出書類

直接支払制度を利用する場合

出産費・家族出産費・同附加金請求書(直接支払制度用) PDF 形式

出産費・家族出産費・同附加金請求書(直接支払制度用)(出産費の場合の記入例) PDF 形式

出産費・家族出産費・同附加金請求書(直接支払制度用)(家族出産費の場合の記入例) PDF 形式

• 直接支払制度を利用することについて医療機関等と交わした合意文書の写し
• 出産費用明細書の写し
• 産科医療補償制度対象分娩である場合はそれを証する書類の写し(上記明細書に対象分娩である旨のゴム印が押してある場合は不要)

直接支払制度を利用しない場合

出産費・家族出産費・同附加金請求書 PDF 形式

出産費・家族出産費・同附加金請求書(出産費の場合の記入例) PDF 形式

出産費・家族出産費・同附加金請求書(家族出産費の場合の記入例) PDF 形式

• 直接支払制度を利用しないことについて医療機関等と交わした合意文書の写し
• 出産費用明細書の写し
• 産科医療補償制度対象分娩である場合はそれを証する書類の写し(上記明細書に対象分娩である旨のゴム印が押してある場合は不要)