減額査定通知について

減額査定通知について

減額査定通知とは

医療機関等で保険診療を受けた場合、被保険者(組合員や被扶養者)は医療保険制度に基づいて自己負担額(2割から3割)を窓口で支払い、残りの医療費(7割から8割)は医療機関等が審査支払機関を通して保険者(公立学校共済組合福井支部)に請求します。

審査支払機関では、医療機関等からの請求内容に誤りがないかを審査し、医療機関等へ保険者負担分の費用を支払いますが、審査において保険が適用できないものがあると、医療機関等からの請求を減額したうえで支払います。これを「減額査定」といい、保険者は減額査定された内容に基づき医療費を支払います。

一方、医療費が減額されたことで、医療機関等の窓口で支払った自己負担額に差額が生じていることが考えられ、被保険者(組合員や被扶養者)と医療機関等との話し合いにより自己負担額が変更となる可能性があります。

当支部では審査支払機関の審査により医療費に減額が生じた場合、国が示す基準(自己負担額1万円以上減額)の対象となる方に文書でお知らせします。これを「減額査定通知」といいます。

なお、「減額査定通知」の時期につきましては、診療から1年程度経過した後となります。これは、医療機関等から減額された医療費について、審査支払機関に再審査の申し出が行われる場合が多く、その期間が過ぎた後の送付となるためです。

減額査定通知が届いた場合

「減額査定通知」は、すでに医療機関等の窓口で自己負担された医療費について、医療機関等への相談の足がかりにしていただくためのお知らせです。医療機関等へご相談いただくことにより、医療費の自己負担分が変更となる可能性があります。

ただし、医療行為は医療機関等との合意により提供されているものであり、その内容に基づき医療機関等の窓口での支払いが行われていることから、医療機関等との相談に保険者(公立学校共済組合福井支部)が介入することはできません。

また、医療機関から審査支払機関に対して減額査定された診療に対する再審査等の申し出が行われた場合には過払い金が直ちに返還されないこともあります。減額査定通知の対象となった診療であっても、再審査で正当な医療行為であると査定された場合等、過払い相当額が必ず返還されるものではありません。

※詳しくは直接医療機関等にお問い合わせください。

【例】医療費総額20万円に対し、5万円の減額査定があった場合(自己負担額3割)

※保険者(公立学校共済組合福井支部)への請求は10万5千円ですが、窓口で支払った自己負担額は6万円のままなので、差額の1万5千円が過払い金に相当します。

※医療機関等への申し出により、差額の1万5千円が返還される可能性があります。