資格様式ダウンロード
更新日: 2018年04月01日
組合員・被扶養者の資格取得に係る様式のダウンロードができます。
・証明欄の組合員氏名の記入は必ず自筆でお願いします。
・受付印や証明印を必ず押印してください。
注記:Excel形式等の様式を利用される場合は、「組合員専用ページ」もしくは「事務担当者専用ページ」からダウンロードしてください。
申告書
様式1 組合員資格(取得・喪失)申告書 PDF 形式:206 KB
- 組合員本人の資格取得または喪失
- 組合員証(本人)の再発行
様式2 組合員証等記載事項・個人口座変更申告書 PDF 形式:171 KB
- 組合員証記載事項の変更
- 組合員の住所変更
- 市町費職員および県立大学職員の所属変更
- 組合員の個人口座の変更
様式3 被扶養者(認定・取消・継続)申告書 PDF 形式:203 KB
- 被扶養者の認定および取消
- 学生継続認定
- 普通認定から特別認定への継続認定
- 被扶養者証の再発行
- 被扶養者の氏名、住所変更
紛失届 PDF 形式:68 KB
被扶養者認定・取消に係る様式
扶養の申立書 PDF 形式:78 KB
仕送り状況申立書 PDF 形式:100 KB
給与支払証明書 PDF 形式:95 KB
関連リンク
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