資格様式・異動用様式ダウンロード

組合員・被扶養者の資格取得に係る様式のダウンロードができます。

・証明欄の組合員氏名の記入は必ず自筆でお願いします。

・受付印や証明印を必ず押印してください。

申告書

(様式1)組合員資格(取得・喪失)申告書 PDF 形式:197 KB

(様式1)記入例 PDF 形式:300 KB

・組合員本人の資格取得または喪失

・組合員証(本人)の再発行

(様式2)組合員登録事項等変更申告書 PDF 形式:148 KB

・組合員登録事項の変更

・組合員の住所変更

・市町費職員および県立大学職員の所属変更

・組合員の個人口座の変更

(様式3)被扶養者(認定・取消・継続)申告書 PDF 形式:166 KB

(様式3)記入例 新規認定 PDF 形式:262 KB

・被扶養者の認定および取消

・学生継続認定

・普通認定から特別認定への継続認定

・資格確認書等の再発行

・被扶養者の氏名、住所変更

(様式8)公立学校共済組合個人番号報告書 PDF 形式:97 KB

(様式8)記入例 PDF 形式:189 KB

紛失届 PDF 形式:61 KB

 

被扶養者認定・取消に係る様式

扶養の申立書 PDF 形式:113 KB

仕送り状況申立書 PDF 形式:104 KB

給与支払証明書 PDF 形式:106 KB

異動用ダウンロード一覧

年金加入期間等報告書 PDF 形式:246 KB

(両面を印刷してください)

年金加入期間等報告書 記入例 PDF 形式:236 KB

履歴書 PDF 形式:128 KB

履歴書 記入例 PDF 形式:137 KB

組合員転入届 PDF 形式:91 KB

組合員転出届 PDF 形式:92 KB

関連リンク

異動用(年金関係)ダウンロード一覧