自費で支払った治療費の請求手続き

  請求書に、支給条件に応じた必要書類を添付し、所属所(学校)を経て、共済組合に提出してください。
  ただし、任意継続組合員の場合は、直接共済組合に提出してください。

届出用紙及び記入例

療養費等請求書 PDF 形式:132 KB

療養費等請求書【記入例】 PDF 形式:176 KB

療養費等(治療用装具)請求書 PDF 形式:100 KB

療養費等(治療用装具)請求書【記入例】 PDF 形式:159 KB

移送費・家族移送費請求書 PDF 形式:390 KB

移送費・家族移送費請求書【記入例】 PDF 形式:608 KB

ポイント解説

Q1

  旅先で急な病気にかかりましたが、組合員証を所持していません。
  どうしたらよいでしょうか。

A1

  組合員や家族が病気やケガをしたときには、共済組合の組合員証を病院などの窓口に提出して治療を受ける方法によって給付を受ける(現物給付方式)ことが原則ですが、この方法によって治療を受けることが困難なため、自費で受診した場合であっても、請求があればその費用が支給される場合があります(療養費・家族療養費の給付)。

Q2

  私立病院で治療を受けましたが、後日、病院の窓口で支払った一部負担金の大部分が振り込まれてきました。

A2

  公立学校共済組合が支給する一部負担金払戻金及び家族療養費附加金は、25,000円(上位所得者50,000円)の自己負担額を設定しており、事例の場合は、一般財団法人青森県教職員互助会が給付する医療費の補助金が含まれていると思われます。