療養費関係(様式・記入例)
更新日: 2024年02月15日
様式
1.療養費等請求書 PDF 形式:132 KB
2.療養費等(治療用装具)請求書 PDF 形式:100 KB
3.移送費・家族移送費請求書 PDF 形式:390 KB
4.特定疾病療養認定申請書 PDF 形式:88 KB
5.医療費助成適用者申出書 PDF 形式:70 KB
6.公立学校共済組合限度額適用認定申請書 PDF 形式:100 KB
7.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(裏面あり) PDF 形式:220 KB
8.高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(裏面あり) PDF 形式:977 KB
9.診療内容明細書 様式A(裏面あり) PDF 形式:144 KB
10.領収明細書 様式B(裏面あり) PDF 形式:148 KB
11.歯科診療内容明細書 様式C(裏面あり) PDF 形式:212 KB
12.調査に関わる同意書 PDF 形式:154 KB
【参考】健康保険用国際疾病分類表(3ページ) PDF 形式:404 KB
記入例
1.療養費等請求書【記入例】 PDF 形式:176 KB
2.療養費等(治療用装具)請求書【記入例】 PDF 形式:159 KB
3.移送費・家族移送費請求書【記入例】 PDF 形式:608 KB
4.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書【記入例】 PDF 形式:235 KB
5.高額療養費(年間外来合算)支給申請書【記入例】 PDF 形式:327 KB
6.高額療養費(年間外来合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書【記入例】 PDF 形式:316 KB
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader(旧Adobe Acrobat Reader)が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。