治療をうける際の手続きに関する様式
更新日: 2023年10月05日
自費で支払った治療費の請求手続きに関する様式
療養費・家族療養費請求書 Excel 形式:44 KB
診療内容明細書(歯科以外)(様式A) PDF 形式:273 KB
歯科診療内容明細書(様式C) PDF 形式:446 KB
領収明細書(様式B) PDF 形式:226 KB
同意書 PDF 形式:135 KB
(参考)健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式:525 KB
意見書 Excel 形式:43 KB
治療用装具写真貼付台紙 Word 形式:14 KB
看護・移送承認申請書 Excel 形式:60 KB
看護を必要とする意見書 Excel 形式:86 KB
限度額適用認定証に関する様式
限度額適用認定証交付申請書 Excel 形式:78 KB
標準負担額減額認定申請書 Excel 形式:70 KB
特定疾病療養受療証に関する様式
特定疾病療養認定申請書 Excel 形式:59 KB
交通事故に関する様式
事故報告書 Excel 形式:21 KB
損害賠償申告書 Excel 形式:63 KB
同意書(交通事故) Excel 形式:50 KB
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