様式集:医療給付関係
更新日: 2018年03月09日
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医療給付関係
療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・家族療養費附加金・高額療養費請求書
(海外で治療を受けた場合)診療内容明細書(歯科以外):様式A
(海外で治療を受けた場合)様式A別添書類(傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号)
(海外で治療を受けた場合)歯科診療内容明細書:様式C
(海外で治療を受けた場合)領収明細書(医科・歯科共通):様式B
(海外で治療を受けた場合)同意書:様式B
移送費・家族移送費請求書
移送を必要とする意見書
特定疾病療養認定申請書
老人保健障害認定該当者・非該当者届書
被爆者健康手帳保持者報告書
限度額適用認定申請書
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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