請求書の提出を必要としない場合
更新日: 2021年10月01日
療養についての給付で、組合員証(被扶養者証)を保険医療機関に提示することによって受けられる現物給付、「自動給付」(注1)される高額療養費、一部負担金払戻金、家族療養費附加金等がこれにあたります。この場合の高額療養費、一部負担金払戻金、家族療養費附加金の支給日は保険医療機関で診療を受けた月の3か月後の25日です。ただし、保険医療機関から診療費の請求書(「診療報酬明細書」=「レセプト」という。)の提出が遅れたり、「支払基金」(注2)や支部でのレセプト審査に日時を要したとき等はさらに遅れることがあります。
(注記1) 公立学校共済組合静岡支部あてに送付されたレセプトにより電算システムを使用して給付額の計算、支給を行う方法
(注記2) 「社会保険診療報酬支払基金静岡支部」のことで、レセプトはここで必ず内容審査を受けた後、公立学校共済組合静岡支部あて送付されます。
<現物給付・自動給付システム図>
【例】
1 4月受診 組合員は入院、被扶養者は通院
2 保険医療機関は、組合員・被扶養者別に、診療科ごと月ごとに診療費をまとめて診療報酬明細書(レセプト)を作成し、社会保険診療報酬支払基金に提出するとともに、診療費の請求をする。
3 社会保険診療報酬支払基金は、保険医療機関から提出されたレセプトの内容審査を行った後、公立学校共済組合あてレセプトを送付するとともに、診療費の請求をする。
4 公立学校共済組合静岡支部では、レセプトの資格審査を行った後、附加金等の計算をする。
5 一部負担金払戻金・高額療養費・家族療養費附加金が発生したら組合員に支給する。
